Hausnotruf

Mobilen Hausnotruf beantragen

Tragen Sie Ihre Daten ein und unterschreiben Sie direkt online. Wir übernehmen den Antrag bei Ihrer Pflegekasse.

Angaben zur Person, die den Hausnotruf nutzt.

Anrede

FrauHerr

Vorname*Nachname*Geburtsdatum*Telefon*E-Mail*

Hier wird das Hausnotrufgerät installiert.

Straße*

PLZ*Ort*Adresse zusätzlich

Mit Pflegegrad übernimmt die Pflegekasse die Kosten.

PflegegradAnmerkung

Ihre Versicherungsdaten für den Antrag.

Krankenkasse

Hinterlegen Sie Art, Kasse und Nummern für die Abrechnung.

Art der Krankenversicherung*

GesetzlichStandardkasse mit VersichertennummerPrivatPrivate Krankenkasse

Krankenkasse

Bei gesetzlicher Versicherung wählen Sie Ihre Krankenkasse und die passende Kostenträgernummer aus.

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Versichertennummer

Format: 1 Buchstabe gefolgt von 9 Ziffern (z. B. A123456789).

Wen sollen wir im Notfall verständigen?

Keine Verwandten oder andere Bezugsperson

Vorname*Nachname*Telefon*BeziehungE-Mail

Straße

HausnummerPLZOrtGeschätzte Fahrtzeit in MinutenDie Bezugsperson hat einen Schlüssel zu meiner Wohnung / meinem Haus

Mit Ihrer Unterschrift beauftragen Sie uns mit dem Antrag.

Bitte unterschreiben Sie mit der Maus oder Ihrem Finger.